פוליסת אובדן כושר עבודה מהווה רשת ביטחון חיונית למי שמאבד את יכולתו להתפרנס עקב מחלה או תאונה. למרות תשלום פרמיות במשך שנים, מבוטחים רבים מתמודדים עם דחיית תביעותיהם בידי חברות הביטוח שפועלות לפי "שיטת מצליח".
מהי פוליסת אובדן כושר עבודה?
ביטוח המעניק פיצוי חודשי (עד 75% מהמשכורת) למי שאיבד את כושר עבודתו עקב מחלה או תאונה. קיימים שני סוגים עיקריים: ביטוח בסיסי (אובדן כושר לכל עבודה) וביטוח עיסוקי (אובדן כושר לעיסוק הספציפי).
התהליך מתחיל בהגשת תביעה בתוך 3 שנים מהאירוע, כולל מסמכים רפואיים, חוות דעת מומחים ותיעוד הכנסות. חברת הביטוח בוחנת את התביעה, לעיתים מפנה לוועדה רפואית מטעמה, ומחליטה על אישור או דחיית התביעה.
התמודדות עם "שיטת מצליח"
חברות הביטוח בישראל דוחות כ-66% מתביעות אובדן כושר העבודה שלא כדין, בתקווה שהמבוטחים יוותרו על זכויותיהם. הסטטיסטיקה מוכיחה שרוב התביעות שהגיעו לבית המשפט מתקבלות לטובת המבוטחים.
הבעיות הנפוצות שמובילות לדחיית תביעות:
טענת "עיסוק סביר"
החברה טוענת שהמבוטח יכול לעבוד בעיסוק אחר, גם אם השכר נמוך בהרבה מהעבר
הפרת חובת הגילוי
טענה שהמבוטח הסתיר מידע רפואי בעת הצטרפות לביטוח, גם אחרי שנים
אחוז נכות נמוך
קביעה שאובדן כושר העבודה נמוך מ-75% הנדרש לביטוח מלא
חריגים בפוליסה
הפעלת חריגים כגון מחלות נפש, מצבים קיימים או גורמים חיצוניים
חברות הביטוח משתמשות בטקטיקות מגוונות: שליחת חוקרים פרטיים, ועדות רפואיות מטעמן, דרישות למסמכים נוספים ללא הרף, ופרשנות מחמירה של תנאי הפוליסה. משרד עו"ד אריאל פרייברג מתמחה בחשיפת טקטיקות אלו ובמאבק מול חברות הביטוח.
איך ניתן להתמודד ולנצח:
הכנת תיק מקצועי
איסוף מלא של מסמכים רפואיים, חוות דעת מומחים והוכחות לאובדן הכנסה
הגנה מפני חוקרים
זיהוי ניסיונות מעקב וחקירה מטעם החברה ומניעת פגיעה בתביעה
ייצוג בוועדות
ליווי מקצועי בוועדות רפואיות מטעם חברת הביטוח להבטחת בדיקה הוגנת
תביעה משפטית
הגשת תביעה לבית המשפט עם פסיקה תומכת ואסטרטגיה משפטית מנצחת
משרד עו"ד אריאל פרייברג מלווה מבוטחים בכל שלבי התביעה: מהכנת התיק הראשונית, דרך המו"מ מול חברת הביטוח, ועד להגשת תביעה לבית המשפט במידת הצורך. הניסיון שלנו מוכיח שעם ייצוג מקצועי, רוב התביעות מסתיימות בהצלחה.
זכרו - דחיית תביעה אינה סוף פסוק
בתי המשפט בישראל מכירים בטקטיקות הבלתי הוגנות של חברות הביטוח ופוסקים לרוב לטובת המבוטחים. חשוב לא לוותר ולקבל ייעוץ משפטי מקצועי מיד עם קבלת מכתב דחייה.